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首次病例记录：

20**年**月**日10:16

一、病例特点:

(1)Z**，男，75岁。

(2)临床表现:发现脾大10余年。

(3)既往:因“青光眼”于2004年行手术治疗，现左眼失明。

(4)体查:T36.6°CP82次/分R20次/分BP121/59mHg神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，无杂音，腹平，未见胃肠形及蠕动波未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:1.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音(-)，未闻及血管杂音。双下肢无水肿

(5)辅助检查:缺。

二、拟诊讨论：

诊断依据:巨牌:患者因发现脾大10余年入院，体查:腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm，甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常。巨脾可考虑。

鉴别诊断:诊断明确，无需鉴别。

初步诊断:巨牌。

三、病例分型:B型。

四、诊疗计划：

(1)外科护理常规，一级护理，陪人陪伴;

(2)完善相关检查，肝肾功能、腹部彩超、三大常规等；

(3)必要时行手术或介入手术；

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20**年**月**日08:00副主任医师查房记录：

刚随B**副主任医师查房，患者全身乏力，无腹痛，腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热等不适，大小便可。体查:腹平，未见胃肠形及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，左侧腹部可扪及肿大脾脏，甲乙线:16cm甲丙线:17.5cm，丁戊线:+2cm，全腹无压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及液波震颤，肝浊音界正常，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，膀胱不充盈，肠鸣音正常，未闻及金属音及气过水音，震水音(-)，未闻及血管杂音。检查结果回报:血型0(+)血脂6项:高密度脂蛋白胆固醇0.58m01/，载脂蛋白A10.62g/，载脂蛋白B0.26g/，(急)葡萄糖:葡萄糖测定7.11m1/，(急)电解质EA:钙2.06mo0，(急)肝功能:直接胆红素7.2uml/l，总胆汁酸13.0um01/，(急)肾功能5项:尿素氮8.88mo/L，肌酐123.3umol/，尿酸733umol/2，胱抑素g/，B2-微球蛋白7.66-g/，(急)凝血功能7项:抗凝血酶1179.8%，(急)C-反应蛋白测定(CRP):g，(急)血常规:白细胞数11.70*10°/，中性粒细胞数9.76*10°/，淋巴细胞百分比11.6%，嗜碱性粒细胞百分比1.9%，血红蛋白50g/，平均红细胞血红蛋白含量25.9pg，血小板数46*10/L。心电图示:正常心电图。20**-**-**DR-立、卧位腹部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性变。20**-**-**DR-胸部(正侧位)1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。3、立卧位腹部平片未见明显胃肠道穿孔及梗阻。4、腰椎退行性变。20**-**-**上腹部彩超示双肾肝多发囊肿，肝实质钙化灶形成，胆囊萎缩，左肾多发结石，巨牌，20**-**-**彩超一心脏二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流左室顺应性下降、左室收缩功能测值正常。